Dokument 3:6 · 2020–2021
Undersøkelse av myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken
Myndighetene sviktet de overlevende og etterlatte etter Alexander Kielland-ulykken, men Riksrevisjonen mener det ikke finnes grunnlag for å gjennomføre en ny gransking. Alexander L. Kielland var en flyttbar boreplattform som ble brukt som boligplattform på Ekofiskfeltet i Nordsjøen. 27. mars 1980 kantret plattformen. Av 212 personer om bord omkom 123. Ulykken regnes som Norges største industriulykke. I 2019 ba Stortinget Riksrevisjonen om å undersøke hvordan myndighetene har ivaretatt sitt ansvar i forbindelse med ulykken når det gjelder
22 av 100. Bygger bare på de synlige, kontrollerte relevanssignalene.
0 av 0 anbefalinger har kontrollert kildegrunnlag (0 %).
0 ukontrollerte funn. Disse påvirker ikke relevans eller vurderingen av myndighetene.
JOURNALISTISK RELEVANS
Hvorfor kan saken være viktig å undersøke?
- +22
Formell oppfølging ser ut til å være forsinket
Oppfølgingsvinduet etter Stortingets behandling utløp 2025-06-08.
LØPENDE SAKSRAPPORT
Dette vet vi nå
Rapporten forklarer hovedbildet. Detaljer, avgrensninger og komplett kildegrunnlag ligger i anbefalingsregisteret.
Hva var problemet?
Riksrevisjonens rapport 3:6 gjelder Undersøkelse av myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken. Rapporten omfatter 0 anbefalinger som må vurderes hver for seg. Riksrevisjonens publiserte sammendrag beskriver utgangspunktet slik: Myndighetene sviktet de overlevende og etterlatte etter Alexander Kielland-ulykken, men Riksrevisjonen mener det ikke finnes grunnlag for å gjennomføre en ny gransking. Alexander L. Kielland var en flyttbar boreplattform som ble brukt som boligplattform på Ekofiskfeltet i Nordsjøen. 27. mars 1980 kantret plattformen. Av 212 personer om bord omkom 123. Ulykken regnes som Norges største industriulykke. I 2019 ba Stortinget Riksrevisjonen om å undersøke hvordan myndighetene har ivaretatt sitt ansvar i forbindelse med ulykken når det gjelder Tingvarden behandler dette som kontrollgrunnlaget for hva myndighetene ble bedt om å rette, ikke som dokumentasjon på at senere tiltak er gjennomført eller har virket. Ansvar er derfor knyttet til virksomheter som ennå ikke er presist identifisert, mens vurderingen av oppfølging holdes adskilt fra den opprinnelige kritikken.
Hva er dokumentert endret?
Det publiserte kontrollgrunnlaget inneholder 0 kontrollerte løfter eller styringssignaler, 0 kontrollerte vurderinger av tiltak eller gjennomføring og 0 kontrollerte resultatvurderinger. Det finnes ennå ingen publiserte, kontrollerte utdrag som dokumenterer et gjennomført tiltak eller et målt resultat. Fraværet er et dokumentasjonshull og ikke bevis for at myndighetene har unnlatt å følge opp. Detaljene og den fulle kildekoblingen ligger i anbefalingsmatrisen. Saksrapporten gjengir bare de overordnede funnene for å unngå at samme belegg blir fremstilt som flere uavhengige hendelser.
Hva er fortsatt usikkert eller utilstrekkelig?
For 0 av 0 anbefalinger er gjennomføringen fortsatt ukjent eller ikke publisert vurdert. For 0 er resultatet ikke undersøkt eller fortsatt ukjent, og 0 har bare kildekandidat, manglende kilde eller ukjent dokumentasjonsstatus. Disse tallene beskriver dekningen i Tingvardens kontrollerte register; de er ikke en negativ konklusjon om myndighetenes arbeid. Selvrapportering kan dokumentere aktivitet, men viser ikke alene at problemet er løst eller at virkningen gjelder hele målgruppen. Det finnes foreløpig ingen godkjente, anbefalingsspesifikke undersøkelsesspørsmål. Det gjør avgrensningen av videre arbeid til et synlig kunnskapshull.
Hva bør undersøkes videre?
Neste undersøkelse bør avgrenses til spørsmål som kan besvares med identifiserbare primærkilder, daterte styringssignaler og sammenlignbare resultatdata. Prioriter disse spørsmålene: 1. Kan resultatene etterprøves i uavhengige data, og finnes det motbelegg eller avgrensninger som endrer konklusjonen? Nye kilder må kobles til en konkret anbefaling, kontrolleres manuelt og publiseres før de kan endre rapporten.
Rapporten har ennå ingen egne kontrollerte tiltak- eller resultatkilder. Originalrapporten er utgangspunktet.
ANBEFALING FOR ANBEFALING
Hva er dokumentert?
En status uten godkjent sitat er et hull, ikke et funn.
Ingen anbefalinger er strukturert.
COMMUNITY · SAMARBEID
Undersøk saken sammen
Logg inn for å se arbeidsoppgaver per anbefaling, bli med i saken og bidra uten administratortilgang.
SAKSGANG
Dokumentert tidslinje
Ansvarlig virksomhet er ikke identifisert
Fasene følger saken fra rapport til endelig utfall. Et tomt ledd betyr at systemet ennå ikke har koblet dokumentasjon til fasen.
-
1
Fase 1 av 9
Riksrevisjonens rapport
-
2
Fase 2 av 9
Statsrådens svar
UtvidStatsrådens svar
Åpne originalkilden ↗Vedlegg 2
Statsrådens svar
Statsråden
Postadresse: Postboks 8019 Dep 0030 Oslo Kontoradresse: Akersgata 64 Telefon* 22 24 90 90 Org no.: 983 887 457 Svar på oversendelse av Dokument 3:x om myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken
Jeg viser til brev fra Riksrevisjonen av 22. januar 2021 med oversendelse av Dokument 3:x om myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken.
Alexander Kielland-ulykken var en katastrofe som rammet de berørte og norsk petroleumsvirksomhet hardt. Riksrevisjonens rapport er et viktig bidrag i historien om ulykken og oppfølging etter denne. Rapporten minner om at læringen etter ulykken førte til omfattende endringer i regelverk og tilsynsoppfølging, og la grunnlag for dagens HMS- regime i petroleumsvirksomheten. Dette regimet, med funksjonelle krav, klar ansvarliggjøring av næringen, et systembasert tilsyn og vekt på to- og trepartssamarbeidet, er godt tilpasset denne næringen og har også over tid bidratt til en positiv utvikling og et høyt sikkerhetsnivå i norsk petroleumsvirksomhet. Dette er avgjørende forutsetninger i en industri med et iboende potensial for storulykker.
Jeg har ingen andre merknader til rapporten fra Riksrevisjonen.
Med hilsen
Torbjørn Røe Isaksen
Deres ref
Vår ref 19/2804-21 Dato 4. februar 2021
Statsrådens svar
Åpne originalkilden ↗Vedlegg 4
Statsrådens svar
Statsråden
Postadresse: Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Kontoradresse: Teatergt. 9 Telefon* 22 24 90 90 Org no.: 983 887 406 Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken
Jeg viser til Riksrevisjonens brev av 21. januar 2021 med Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken som inntraff i mars 1980.
Riksrevisjonen har gjort en grundig undersøkelse av myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken. Nedenfor følger mine kommentarer til de delene av rapporten som omhandler mine ansvarsområder som helse- og omsorgsminister.
Oppfølging av etterlatte og overlevende Riksrevisjonen mener at myndighetene ikke sørget for god nok oppfølging av de overlevende og etterlatte etter ulykken. At så mange av de berørte opplever at helsemyndighetene i liten eller ingen grad har sørget for tilstrekkelig hjelp og oppfølging i tiden etter ulykken, er svært beklagelig. Det er liten tvil om at vi, med dagens kunnskap, vet at etterlatte burde fått hjelp og oppfølging i etterkant av ulykken. Undersøkelsen peker også på mangler ved oppfølgingen av de overlevende, herunder manglende involvering av det lokale hjelpeapparatet. Jeg merker meg videre at Riksrevisjonen mener det skjedde en uheldig sammenblanding av forskning på, og oppfølging av, de overlevende, men også at denne forskningen har vært viktig for å utvikle bedre systemer for å følge opp rammede etter ulykker.
Mye har skjedd med hensyn til oppfølging av berørte etter kriser og katastrofer i årene etter Alexander L. Kielland-ulykken, slik Riksrevisjonen også påpeker i sin rapport. Kommunene har siden 2001 vært pålagt å ha planer for psykososial oppfølging etter større alvorlige
Unntatt offentlighet, Offl. § 5 andre ledd Deres ref
Vår ref 19/4976-11 Dato . februar 2021
Side 2
hendelser som skjer innenfor kommunen. Ansvaret for psykososial oppfølging og beredskap er også tydeliggjort i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Helsedirektoratets veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer, som utkom første gang i 2011, har vært viktig for kommunenes og spesialisthelsetjenestens arbeid med krise- og katastroferammede. Her understrekes blant annet behovet for tidlig, proaktiv hjelp.
Kompetanse og kapasitet er andre viktige faktorer som har bidratt til et mer robust system. Etableringen av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress og de regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging har gitt mer forskningsbasert kunnskap og kompetanseheving ut mot tjenestene. Den betydelige styrkingen av psykisk helse- og rustjenester – både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten – har også vært helt sentralt.
Riksrevisjonen viser til at det fremdeles er variasjoner i kommunenes systemer for å følge opp rammede, og trekker frem mangelen på psykologer i kommunene som en særlig utfordring. Regjeringen har siden 2013 – og frem til lovkravet om psykologkompetanse trådte i kraft 1. januar 2020 – bevilget tilskudd for å øke rekrutteringen av psykologer til kommunene. Antallet psykologer i kommunene har økt fra 130 til mer enn 600 i løpet av disse årene. Selv om dette er et betydelig løft, er det ikke slik at det er tilstrekkelig til å dekke alle gode formål. Derfor er det etter mitt syn viktig at kommunene tenker nøye gjennom og planlegger hvordan psykologkompetansen bør brukes.
Med hilsen
Bent Høie
Statsrådens svar
Åpne originalkilden ↗Vedlegg 6
Statsrådens svar
DET KONGELIGE JUSTIS- OG BEREDSKAPSDEPARTEMENT Justis- og beredskapsministeren 0130OSLO Deres ref. 2019/01366-273 Vår ref. 19/4383 - BMO Dato 03.02.2021 Kommentarer til myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken Jeg viser til Riksrevisjonens brev 21. januar 2021 om Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken. Som Riksrevisjonen skriver, var Alexander L. Kielland-ulykken en tragisk ulykke som mange fortsatt er sterkt berørt av. Når undersøkelsen viser at 82 %av de overlevende og 64 %av de etterlatte har liten eller ingen tillit til granskningen, skal vi ta det meget alvorlig. Derfor er jeg glad for at Riksrevisjonen har kommet med en god, innholdsrik og grundig rapport. Jeg er også tilfreds med at Riksrevisjonens hovedkonklusjon var at myndighetene gjorde en grundig jobb med å klargjøre årsakene til ulykken. Ettersom Riksrevisjonen ikke fant grunn til å komme med noen anbefalinger, kommer ikke Justis- og beredskapsdepartementet til å ha noen konkret oppfølging som følge av undersøkelsen. Riksrevisjonens gjennomgang avdekket imidlertid svakheter ved myndighetenes håndtering, og den kunnskapen tar jeg med meg i det videre arbeidet for en åpen og god justis- og beredskapssektor. Medhilsen G. GI.aA Monica Mæland Postadresse: Postboks 8005 Dep, 0030 Oslo Kontoradresse: Gullhaug Torg 4A Telefon: 22 24 51 00 Org. nr.: 972 417 831
Statsrådens svar
Åpne originalkilden ↗Vedlegg 8
Statsrådens svar
Næringsministeren
Postadresse: Postboks 8090 Dep 0032 Oslo Kontoradresse: Kongens gate 8 Telefon* 22 24 90 90 Org no.: 912 660 680 Riksrevisjonens undersøkelse ifb. Alexander L. Kielland-ulykken mars
Jeg viser til Riksrevisjonens brev av 21. januar d.å. med utkast til Dokument 3:X (2020-2021) Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken.
Jeg vil takke Riksrevisjonen for utkastet som synes å være en grundig og god gjennomgang av myndighetenes arbeid med ulykken.
Med hilsen
Iselin Nybø
Deres ref
Vår ref 19/5190 Dato 3. februar 2021
-
3
Fase 3 av 9
Kontrollkomiteens innstilling
UtvidIngen dokumentasjon er koblet til denne fasen ennå.
-
4
Fase 4 av 9
Stortingets behandling og vedtak
FORSLAG_FORKASTET
Åpne originalkilden ↗Forslag nr. 1 på vegne av SV.
Vedtak 1155 · Andre vedtak
Åpne originalkilden ↗Stortinget vil på det sterkeste beklage den mangelfulle oppfølgingen overlevende og etterlatte opplevde etter Alexander L. Kielland-ulykken.
Vedtak 1156 · Anmodning
Åpne originalkilden ↗Stortinget ber regjeringen gi Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) i oppdrag å gjennomføre en studie om overlevende og pårørende etter Alexander L. Kielland-ulykken for å få kunnskap om hvilke konsekvenser manglende oppfølging etter ulykken, og ulykken i seg selv, har for menneskers fysiske og psykiske helse. Studiene skal gjøres i samarbeid med Kielland-nettverket.
Vedtak 1157 · Anmodning
Åpne originalkilden ↗Stortinget ber regjeringen gå i dialog med Kielland-nettverket og bidra til et arbeid med å samle og gjøre tilgjengelig nettverkets arbeid, dokumentasjon og innsamlet materiell i en historisk dokumentasjon om Alexander L. Kielland-ulykken og arbeidet i etterkant, med den hensikt å dokumentere opplevelsene sett fra overlevende og etterlattes ståsted.
Vedtak 1158 · Vedlegges protokollen.
Åpne originalkilden ↗Dokument 3:6 (2020–2021) – Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken – vedlegges protokollen.
-
5
Fase 5 av 9
Departementets styringssignaler
UtvidIngen dokumentasjon er koblet til denne fasen ennå.
-
6
Fase 6 av 9
Tiltak i underliggende virksomheter
UtvidIngen dokumentasjon er koblet til denne fasen ennå.
-
7
Fase 7 av 9
Rapporterte resultater
UtvidIngen dokumentasjon er koblet til denne fasen ennå.
-
8
Fase 8 av 9
Riksrevisjonens treårsoppfølging
Oppfølging per opprinnelig anbefaling
Alle opprinnelige anbefalinger skal vurderes separat. Kilder merket til kontroll er ikke godkjent dokumentasjon.
-
9
Fase 9 av 9
Avsluttet eller følges videre
Ingen dokumentasjon er koblet til denne fasen ennå.
Vis full saksgang 15 administrative hendelser
Her vises tekniske behandlingstrinn og voteringer som er skjult fra den journalistiske hovedtidslinjen.
- Komitebehandling: SENDT
- Komitebehandling: HOER Åpne originalkilden ↗
- Komitebehandling: AVGITT Åpne originalkilden ↗
- Komitebehandling: KOMITE
- Komitebehandling: ORDFORER
- Forslag: REFS Åpne originalkilden ↗
- Debatt og vedtak: BEHS Åpne originalkilden ↗
- Debatt og vedtak: VOT
- Votering: Forslag nr. 1 på vegne av SV.
- Enstemmig vedtatt: Andre vedtak
- Enstemmig vedtatt: Anmodning
- Enstemmig vedtatt: Vedlegges protokollen.
- Debatt og vedtak: VEDTAK
- Forslag: FRAORG
- Forslag: SAK
STORTINGET · DETALJER
Vedtak og votering
Vedtak i samsvar med innstillingen
- Forkastet forslag
Forslag Forkastet
· omfang: Ukjent
Forslag nr. 1 på vegne av SV.
- Vedtak 1155
Andre Vedtak
· omfang: Ukjent
Stortinget vil på det sterkeste beklage den mangelfulle oppfølgingen overlevende og etterlatte opplevde etter Alexander L. Kielland-ulykken.
- Vedtak 1156
Anmodning
· omfang: Ukjent
Stortinget ber regjeringen gi Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) i oppdrag å gjennomføre en studie om overlevende og pårørende etter Alexander L. Kielland-ulykken for å få kunnskap om hvilke konsekvenser manglende oppfølging etter ulykken, og ulykken i seg selv, har for menneskers fysiske og psykiske helse. Studiene skal gjøres i samarbeid med Kielland-nettverket.
- Vedtak 1157
Anmodning
· omfang: Ukjent
Stortinget ber regjeringen gå i dialog med Kielland-nettverket og bidra til et arbeid med å samle og gjøre tilgjengelig nettverkets arbeid, dokumentasjon og innsamlet materiell i en historisk dokumentasjon om Alexander L. Kielland-ulykken og arbeidet i etterkant, med den hensikt å dokumentere opplevelsene sett fra overlevende og etterlattes ståsted.
- Vedtak 1158
Vedlegges Protokollen.
· omfang: Ukjent
Dokument 3:6 (2020–2021) – Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken – vedlegges protokollen.
- Votering
Forslag nr. 1 på vegne av SV.
For: 7 · Mot: 79 · Ikke til stede: 83
- Enstemmig vedtatt
Andre vedtak
For: -1 · Mot: -1 · Ikke til stede: -1
- Enstemmig vedtatt
Anmodning
For: -1 · Mot: -1 · Ikke til stede: -1
- Enstemmig vedtatt
Vedlegges protokollen.
For: -1 · Mot: -1 · Ikke til stede: -1