Vedlegg 2
Statsrådens svar
Statsråden
Postadresse: Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Kontoradresse: Teatergt. 9 Telefon* 22 24 90 90 Org no.: 983 887 406 Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten Jeg viser til oversendelse av 31. oktober 2017 vedlagt Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis fra fastlegene til spesialisthelse- tjenesten. Analysen gir nyttig kunnskap om henvisningspraksisen mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten, og kommer med konkrete anbefalinger for forbedring. Før jeg går inn på hvilke tiltak Helse- og omsorgsdepartementet vil iverksette for å bedre fastlegenes henvisningspraksis, ønsker jeg å benytte anledningen til å kommentere Riksrevisjonens merknader på ett punkt.
I punkt 2.1 andre avsnitt mener jeg at Riksrevisjonen med fordel kunne tatt inn noe mer tekst fra rapportutkastet. Jeg foreslår derfor at andre avsnitt, siste setning, erstattes med følgende: «De fleste fastleger skriver gode henvisninger, men at enkelte fastleger skiller seg negativt ut. For henvisninger som skiller seg negativt ut savner sykehuslegene, uavhengig av fagområde, for eksempel viktig informasjon som en klart definert problemstilling, opplysninger om pasientens funksjonsnivå og informasjon om hastegrad og kritiske kjennetegn for alvorlig sykdom.»
Riksrevisjonen gir tre anbefalinger
1. Riksrevisjonen mener at Helse- og omsorgsdepartementet bør vurdere hvordan statlige myndigheter bedre kan støtte kommunene i deres arbeid for å bedre fastlegenes henvisningspraksis. Riksrevisjonen anbefaler at departementet
- formidler til kommunene hva som ligger i deres sørge-for-ansvar i
fastlegeforskriften
Unntatt offentlighet, Offl. § 5 andre ledd Deres ref
Vår ref 16/2283-20 Dato 15. november 2017
Side 2
- undersøker hvordan det bedre kan legges til rette for at kommunene kan ivareta
sitt ansvar på en god måte
- tydeliggjør hvilke virkemidler kommunene kan ta i bruk i sin oppfølging av
fastlegene
- vurderer om kommunene har tilstrekkelige insentiver til å følge opp
henvisningspraksisen
2. Riksrevisjonen anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet tydeliggjør overfor helseforetakene at de har et ansvar for å gjøre sin kunnskap om fastlegenes henvisningspraksis tilgjengelig. Det innebærer for eksempel at helseforetakene må
- systematisere informasjon om kvaliteten på henvisningene fra fastlegene slik at
den kan videreformidles til kommunene/fastlegene
- utarbeide systemer for regelmessige tilbakemeldinger til fastlegen om egen og
andres henvisningspraksis
3. Riksrevisjonen anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet sørger for at ansvaret for pasienter innen psykisk helsevern avklares, og i den forbindelse
- undersøker hvordan spesialisthelsetjenesten best kan gi opplæring og veiledning
slik at kommunehelsetjenesten blir bedre i stand til å gi et godt tilbud til denne pasientgruppen
- sikrer at helseforetakene og kommunen avklarer hvilke tilstander som faktisk gir
rett til spesialisthelsetjenester for denne pasientgruppen
Når det gjelder oppfølging overfor kommunen og deres rolle i å bedre fastlegenes henvisningspraksis, deler jeg ikke Riksrevisjonens oppfatning av at kommunens sørge-for- ansvar knyttet til fastleger og deres henvisninger er uklart. Jeg mener at fastlegeforskriften § 7 annet ledd sammenholdt med forskriften § 24 gir kommunen et tydelig ansvar med å sørge for god henvisningspraksis hos sine fastleger. Kommunen har et tydelig ansvar for å sørge for at fastleger de har avtale med, oppfyller kravene til henvisninger i fastlegeforskriften § 24. Helsedirektoratet har utarbeidet en egen henvisningsveileder til bruk for fastlegene. Jeg forventer at kommunene oppfyller de krav som følger av lov og forskrift, og at det er opp til kommunen å få på plass systemer for å følge med på henvisningspraksisen for fastleger i sin kommune. De må også ha et system for å følge opp fastleger som ikke oppfyller krav gitt i medhold av fastlegeforskriften § 24, eller uten begrunnelse fraviker faglige anbefalinger.
Helsedirektoratet har utgitt en ny henvisningsveileder som ble gjeldende fra 1. november 2015. Veilederen er et viktig verktøy for å bedre henvisninger fra fastlegene. Imidlertid kan det virke som om bruken av veilederen er varierende. Den bør i betydelig større grad gjøres kjent, og tas i bruk av fastlegene. Jeg vil derfor understreke overfor Helsedirektoratet at de
viderefører sitt arbeid med å gjøre veilederen kjent. For å understøtte kommunenes ansvar
har staten tatt initiativ til utvikling av løsninger som gir fastleger tilgang til fagspesifikke råd og veiledere direkte fra det elektroniske pasientjournalsystemet hos fastlegen. Dette vil bidra til at henvisningsveilederen tas i bruk i større grad. Tiltakene inngår i EPJ-løftet i regi av Direktoratet for e-helse, og som utføres i samarbeid med Helsedirektoratet og Legeforeningen.
Side 3
Riksrevisjonen anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet tydeliggjør overfor helse- foretakene at de har et ansvar for å gjøre sin kunnskap om fastlegenes henvisningspraksis tilgjengelig. Jeg er enig med Riksrevisjonen i at helseforetakene må bidra til å sette fastlegene bedre i stand til å forbedre sin henvisningspraksis. Departementet vil følge opp dette gjennom eierstyringen av de regionale helseforetakene.
Det er alvorlig når tjenestetilbudet til personer med psykiske lidelser, og/eller rusproblemer ikke oppleves å være godt nok. Kommunene er pålagt å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette forutsetter at kommunene sørger for at også fastlegen har tilstrekkelig kjennskap til det kommunale tjenestetilbudet. Det er også av betydning for å gi forsvarlig helsehjelp at fastlegene er godt kjent med tilbudet i spesialisthelsetjenesten.
Samlet sett er det et bredt behandlingstilbud til personer med psykiske helse- og rusproblemer. Det er likevel behov for å utvikle og forbedre tjenestene videre både i kommuner og i spesialisthelsetjenesten. Gjennom pilotprosjekter som kommunal drift av DPS, utprøving av oppfølgingsteam, videre utbredelse av oppsøkende behandlingsteam mv., vil jeg også prøve ut modeller for organisering av tjenestetilbudet. Disse modellene tar sikte på å styrke både kvaliteten på tjenestene og samhandlingen mellom tjenestenivåer.
Det er utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer og veiledere innen psykisk helse og rus, som gir informasjon og faglige anbefalinger om ulike behandlingstilbud. I tillegg utarbeides nå en rekke pakkeforløp innen psykisk helse og rus. Disse skal implementeres frem mot 2020, hvorav de tre første allerede i 2018. Pakkeforløpene skal blant annet bidra til økt brukermedvirkning, bedre samhandling, likeverdig behandling og økt fokus på somatisk helse og levevaner.
Sammen med et godt etablert regelverk, prioriteringsveiledere og nasjonale faglige retningslinjer, gir dette et godt rammeverk for samhandlingen mellom tjenestenivåene. Prioriteringsveilederne skal bidra til å avklare hvilke tilstander som på gruppenivå har rett til spesialisthelsetjenester. Det må gjøres individuelle skjønnsmessige vurderinger for hver henvisning. Kommuner og helseforetak skal klargjøre hvilke oppgaver som skal løses på hvilket nivå i fellesskap gjennom de lovpålagte samarbeidsavtalene. Avtalene skal inneholde avklaringer av mulige uklarheter i oppgave- og ansvarfordeling.
Samarbeidsavtalene gjelder for alle fagområdene. Jeg vil på bakgrunn av Riksrevisjonens rapport vurdere om det er behov for en ny gjennomgang av hvorvidt kommuner og helseforetak etterlever de føringene som er gitt gjennom kravene til samarbeidsavtalene innen psykisk helse og rus.
Jeg er enig med Riksrevisjonen i at det bør undersøkes nærmere hvordan spesialisthelse- tjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten på disse områdene best kan utøve sitt ansvar for å gi opplæring og ivareta sin veiledningsplikt overfor hverandre. Dette vil jeg på egnet måte ta opp i eierstyringen av de regionale helseforetakene og i dialog med KS når det gjelder kommunene.
Side 4
Riksrevisjonen anbefaler å sikre at helseforetakene og kommunene avklarer hvilke tilstander som på gruppenivå gir rett til spesialisthelsetjenester for personer med psykisk helse og/eller rusproblemer. Jeg mener at dette må bygge på faglige vurderinger og de til enhver tid fastsatte prioriteringsveiledere og faglige retningslinjer. I både prioriteringsveilederen for voksne og for barn og unge er det gitt anbefalinger for hvilke tilstander som gir rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveilederne skal være et praktisk hjelpemiddel når en skal ta stilling til om en pasient som er henvist, har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller ikke. Veilederne er viktige verktøy som skal bidra til at fastlegenes rettighetsvurderinger av "like" pasienter er uavhengig av klinisk fagområde, hvor i landet de bor og hvilket sykehus de henvises til. Jeg vil imidlertid forsikre meg om at Helsedirektoratet på en tilstrekkelig måte følger opp sitt ansvar på dette området som nasjonalt normerende fagorgan.
Med hilsen
Bent Høie
Vedlegg 3 Rapport: Myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis fra fastlegene til spesialisthelse- tjenesten
Revisjonen er gjennomført i samsvar med Riksrevisjonens lov og instruks, og med retningslinjer for forvaltningsrevisjon som er konsistente med og bygger på ISSAI 300, INTOSAIs internasjonale standarder for forvaltningsrevisjon.
Innhold 1 Innledning 35 1.1 Bakgrunn 35 1.2 Mål og problemstillinger 37 2 Metodisk tilnærming og gjennomføring 38 2.1 Statistikk og registerdata 38 2.1.1 NPR-data 38 2.1.2 Kobling av registre 38 2.1.3 Feilkilder 39 2.2 Spørreundersøkelser 40 2.2.1 Spørreundersøkelse til kommunene 40 2.2.2 Spørreundersøkelse til et utvalg helsepersonell ved sykehusene som har vurderings- og prioriteringsansvar 40 2.2.3 Spørreundersøkelse til helseforetakene 41 2.2.4 Spørreundersøkelse til et utvalg fastleger 41 2.3 Intervjuer 42 2.4 Dokumentgjennomgang 42 3 Revisjonskriterier 43 3.1 Nasjonale helsepolitiske mål 43 3.1.1 Krav om likeverdige tjenester av god kvalitet 43 3.1.2 Krav om god ressursutnyttelse 43 3.2 Myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis 44 3.2.1 Statlige myndigheters ansvar 44 3.2.2 Helseforetakenes ansvar for å sikre god henvisningspraksis 45 3.2.3 Kommunenes ansvar for å sikre god henvisningspraksis 45 4 Variasjoner i henvisningsrater 47 4.1 Utviklingen i antall henvisninger 47 4.2 Variasjoner mellom kommuner og mellom fastleger 47 5 Kvaliteten på og samhandlingen om henvisninger 53 5.1 Sykehuslegenes erfaringer med kvaliteten på henvisningene 53 5.1.1 Hva sykehuslegene gjør når en henvisning mangler nødvendig informasjon 56 5.1.2 Samhandling om henvisninger 57 5.2 Oppgavefordelingen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten 59
6 Myndighetenes kunnskapsgrunnlag og virkemidler 64 6.1 Kommunenes kunnskap om kvaliteten på fastlegetjenestene 64 6.2 Informasjon om kvaliteten på henvisningsdokumentene 67 6.2.1 Statlige myndigheters oppfølging av henvisningskvalitet 69 6.3 Informasjon om omfanget av henvisninger 70 6.3.1 Statlige myndigheters oppfølging av omfanget av henvisninger 74 6.4 Statlige myndigheters tilrettelegging for god henvisningspraksis 74 6.4.1 Endring av loven ga behov for å utarbeide en ny nasjonal henvisningsveileder 76 6.4.2 Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommunene og helseforetakene 78 7 Vurderinger 80 7.1 Dagens praksis fører til at ressursene i helsetjenesten ikke utnyttes godt nok 80 7.2 Mange henvisninger inneholder ikke den informasjonen sykehuslegene har behov for 81 7.3 Kommuner og helseforetak har ikke nødvendig kunnskap om henvisningspraksisen 82 7.4 Ansvaret for pasienter innen psykisk helsevern er ikke tilstrekkelig avklart 83 7.5 Det er usikkert om fastlegeforskriften og henvisningsveilederen virker som forutsatt 83 8 Referanseliste 85 Figuroversikt Figur 1 Antall nyhenvisninger fra både primær- og spesialisthelsetjenesten 2006–2016 47 Figur 2 Henvisninger fra fastleger som andel av kommunens innbyggere, 2016 48 Figur 3 Henvisninger som andel av antall innbyggere i kommunen 49 Figur 4 Hvordan henvisninger målt som andel av fastlegenes liste fordeler seg 51 Figur 5 Andelen sykehusleger som mener henvisninger ikke inneholder tilstrekkelig informasjon, og andelen fastleger som mener det er uklart hvilken informasjon sykehuslegen har bruk for 54 Figur 6 Andel leger som jevnlig avviser henvisninger som ikke inneholder tilstrekkelige opplysninger 57 Figur 7 Andelen fastleger som er enig/uenig i at kapasiteten i spesialisthelsetjenesten er god nok til at pasientene får et godt tilbud 60 Figur 8 Andelen fastleger som kunne behandlet flere pasienter enn de gjør i dag, hvis de hadde fått tilstrekkelig opplæring/veiledning fra spesialisthelsetjenesten 61 Figur 9 Andel fastleger som kunne behandlet flere pasienter enn de gjør i dag, hvis de hadde hatt tid og ressurser 63 Figur 10 Kommunenes kilder til informasjon om fastlegenes tjenestetilbud 64